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Encuesta de información
Encuesta de información
Fecha de hoy
*
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Calendar
Today
Información de contacto
Le informamos que si no brinda su información de contacto no podremos informarle sobre las medidas que tomaremos para responder a su reclamo. :
Nombre :
Apellido :
Número de teléfono :
(
)
-
Second three digits
Last four digits
Dirección de correo electrónico :
¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted si necesitamos más información? :
Correo electrónico
Teléfono
Correo postal
¿Alguien le está ayudando a completar este formulario?
*
:
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, incluya su información de contacto:
Nombre :
Apellido :
Número de teléfono :
(
)
-
Second three digits
Last four digits
Dirección de correo electrónico :
¿En qué idioma prefiere recibir la información escrita?
*
:
Inglés
Español
Vietnamita
Portugués
Criollo haitiano
Garífuna
Quiché
Ruso
Francés
Árabe
Otro
¿En qué idioma prefiere recibir la información hablada?
*
:
Inglés
Español
Vietnamita
Lenguaje de señas
Portugués
Criollo haitiano
Garifuna
Quiché
Ruso
Francés
Árabe
Otro
Detalles del reclamo
Describa qué sucedió.
*
:
Incluya tantos detalles como sea posible, como los nombres y/o puestos de trabajo de las personas relevantes involucradas y los servicios/información que usted necesitaba.
*¿Qué servicios se vieron afectado por este incidente?
*
:
¿Dónde ocurrió este incidente?
*
:
En persona
En línea
Por teléfono
Otro
¿En qué idioma necesitaba los servicios?
*
:
Inconvenientes en el acceso lingüístico:
*
:
No me informaron de la disponibilidad de servicios lingüísticos
Falta de traducción de un letrero publicado sobre los servicios de acceso lingüístico
Necesitaba un intérprete y no me lo brindaron
Las habilidades del intérprete no eran adecuadas / el intérprete no tenía dominio de mi idioma
El intérprete no tenía certificación
El intérprete hizo comentarios inadecuados o irrespetuosos
Me dijeron que lleve mi propio intérprete
No me dieron los formularios, documentos o notificaciones en mi idioma de preferencia
La traducción de los formularios, documentos o notificaciones en mi idioma de preferencia era de mala calidad
Me trataron de forma injusta debido a mi dominio limitado del inglés
No pude acceder a los servicios, programas o actividades
Esperé demasiado tiempo por los servicios
Otro
(seleccione todos los que correspondan)
¿Este incidente sucedió más de una vez?
*
:
Sí
No
Fecha del incidente
*
:
Calendar
Today
Hora del incidente :
(aproximada si no la sabe)
¿En cuáles de las siguientes ocasiones tuvo impacto directo este incidente?
*
:
En la preparación antes de una emergencia o desastre natural
Seguridad y respuesta durante una emergencia o desastre
Recuperación después de una emergencia o desastre
(Seleccione todas las opciones que correspondan)
¿Informó al personal de este departamento o de esta agencia que necesitaba asistencia en su idioma?
*
:
Sí
No
Si su respuesta es afirmativa, describa cómo pidió asistencia y/o con quién habló. :
Si corresponde, ¿qué respuesta recibió cuando pidió asistencia?:
¿Qué medidas le gustaría que se tomen para resolver este inconveniente? :
*Espacio para subir cualquier foto o documento relevante para explicar con más detalle su reclamo* :
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